면회신청서
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작성자 최고관리자 댓글 0건 조회 22,334회 작성일 20-07-29 18:16본문
에덴노인전문요양센터 면회신청서 |
면회 신청자 | 성명 |
| 어르신 성명 |
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연락처 |
| 어르신과의 관계 |
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면회희망일 | 2020. . . |
구분 | 체크리스트 | 있음 | 없음 |
1 | 최근 14일 이내 해외에 방문하신 적이 있습니까? | □ | □ |
2 | 가족이나 동거인 중 최근 14일 이내에 해외에 방문하신 적이 있습니까? | □ | □ |
3 | 가족이나 동거인 중 자가격리 대상자가 있습니까? | □ | □ |
4 | 최근14일 이내에 다음의 코로나19 의심증상*이 있습니까? * 열, 기침, 가래, 콧물, 인후통, 근육통(감기) | □ | □ |
5 | 가족이나 동거인 중 코로나19 의심증상*자가 있습니까? * 열, 기침, 가래, 콧물, 인후통, 근육통(감기) | □ | □ |
※ 이 신청서는 사실과 다름없음을 확인합니다. | |||
2020. . . 신청인 (서명) 사회복지법인삼육재단 에덴노인전문요양센터장 귀하
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첨부파일
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